Виталий Ковальчук: У реабилитации большое будущее

В Чебоксарах состоялась межрегиональная научно-практическая конференция врачей-реабилитологов, гостем которой был доктор медицинских наук, профессор Кембриджского университета, главный реабилитолог Санкт-Петербурга Виталий Ковальчук. Мы не смогли упустить шанс пообщаться с профессором.








 

— Виталий Владимирович, сейчас много говорят о реабилитации, но чем она отличается от лечения?
 

— Это очень щепетильный вопрос. У человека случился инсульт. В результате лечения человек остался жив, но осложнения остались: он не может ходить, плохо говорит, нуждается в постороннем уходе. Так вот, его вылечили или нет?

— Много лет назад, когда о реабилитации не было и речи, врачи-реаниматологи печалились о том, что вытащили человека с того света после инсульта и он беспомощный лежит по разным отделениям стационара. А когда становится невозможным держать его в больнице, беднягу выписывают домой, где он, как правило, уходит из жизни, оставив о себе тяжелые воспоминания. И сейчас порой такие ситуации случаются…

— Понимание, что реабилитация нужна, мало у кого отсутствует, но развивается она довольно сложно. Все упирается в деньги, обучение врачей, в медвузах пока нет необходимых программ. И те молодые люди, которые хотели бы посвятить себя этому нелегкому делу, не могут ему полноценно обучаться. Когда я 19 лет назад открывал отделение реабилитации, было очень сложно доказать необходимость этого разного рода чиновникам. Хотя, казалось бы, более 80% людей, которые перенесли инсульт, оказываются глубокими инвалидами и всем в конечном счете выгодно, чтобы пациенты возвращались к полноценной жизни и не нуждались в постороннем уходе.

Но вернемся к разнице между лечением и реабилитацией. Когда речь идет о лечебном процессе, имеется в виду лечение конкретного заболевания. А когда о реабилитации — то все внимание уделяется качеству жизни, социальной и бытовой адаптации. Если после инсульта человек оказался неприспособлен к окружающей среде, то благодаря активной реабилитации он сможет приспособиться жить с тем дефектом, который у него остался. И его жизнь практически не будет сильно отличаться от жизни здорового человека.

— А что входит в перечень реабилитационных действий? Сейчас модно спорить о доказательной медицине, и часто под обстрелом критики оказываются физиотерапевтические процедуры, которые у нас имеют большую популярность. Они в самом деле бесполезны?

— Действительно, больших исследований не проводилось, и среди обилия физиотерапевтических методик мало тех, что статистически достоверно показывают свою эффективность. Мы уже в течение 15 лет проводим большое исследование и теперь можем говорить о том, что всего лишь 4-5 методик из десятков нам могут помочь при реабилитации пациентов.

— А можно их назвать?

— Однозначно работают магнитотерапия, электрофорез, только не надо его назначать на воротниковую зону. Некоторые модулирующие токи дают прекрасные результаты, но, опять же, здесь есть тонкости. Нередко их назначают людям с повышенным тонусом мышц, а этого делать как раз нельзя, чтобы не получить осложнения. Хорошо зарекомендовала себя озокеритотерапия в отличие от парафинолечения, пользы от которого, судя по нашим исследованиям, нет. Почему это так?— надо разбираться отдельно, мы этого объяснить не смогли. Естественно, пользуемся только теми методами, эффект от которых наблюдаем. Но надо непременно отметить, что физиотерапия — это только одна из составляющих реабилитационной программы.

— А массаж? Как можно без него? Люди тратят огромные деньги на эту процедуру, а вы даже не упомянули о ней.

— Я как раз собирался сказать о массаже, но приготовьтесь к тому, что, возможно, вам эта информация не понравится. По крайней мере, у многих врачей она вызывает некоторую оторопь. Изолированный массаж у пациентов после инсультов никакого эффекта не приносит.

Дело в том, что напряженные мышцы массажем расслабить можно, а вот фасции, в которые мышцы заключены, им расслабить нельзя. И какой смысл этим заниматься тогда? Это пустая трата времени и денег. Здесь нужно прибегать к методикам мягкотканой мануальной терапии. Вопрос в том, что у нас практически нет подготовленных специалистов, которые этими методиками владеют. А вот массаж, который проводится параллельно с лечебной физкультурой, — это совсем другое дело. Здесь эффект есть. Я скажу крамольную вещь, будь моя воля, в клиниках, где занимаются реабилитацией после инсульта, я бы заменил ставки массажистов ставками эрготерапевтов, инструкторов лечебной физкультуры, нейропсихологов. Их труд достоверно приносит результат.

— Представляю, сколько людей расстроится, узнав, что массаж сам по себе не помогает восстановиться после инсульта. И что же делать родственникам человека, пережившего сосудистую катастрофу? О чем им нужно знать?

— В первую очередь помогают методы физического воздействия: лечебная физкультура, кинезиотерапия, эрготерапия. Особенно эрготерапия, но ею нужно заниматься очень грамотно. Простой пример: ребенок никогда не научится завязывать шнурки, если он постоянно играет с мозаикой. Надо помнить о том, что мы овладеваем только теми навыками, которые тренируем. Если пациент после инсульта будет играть с пирамидками, колбочками, брусками, то он никогда не научится застегивать пуговицы, обслуживать себя в ванной, на кухне. Поэтому эрготерапия должна тренировать навыки, которые понадобятся ему в повседневной жизни. В смоделированной ванной, кухне, заводском цехе… Следующий этап — это нейропсихологическая, психотерапевтическая реабилитация, про физиотерапию мы уже поговорили, и медикаментозная реабилитация.

— А что делают нейропсихологи? Их работу как-то можно «пощупать»?

— Возьмем логопедов, это отчасти нейропсихологи. Без них просто не обойтись, когда необходимо восстановить речь пациента. А с речью восстанавливаются и некоторые другие функции мозга. К нейропсихологическим тренингам относятся аутогенные тренировки. Но тут опять нужны специальные знания. Аутогенная тренировка в первые шесть месяцев приводит к отрицательным результатам, человек еще не готов к таким нагрузкам, а вот аутогенная тренировка по методу Куэ дает замечательный эффект. Широко используются роботизированные программы с обратной связью, которые помогают восстановить психоэмоциональное состояние пациентов. О том, что оно страдает, понятно каждому.

— Коли мы находимся в стенах медицинского факультета, то не могли бы вы рассказать, какими качествами должен обладать врач-реабилитолог? Чтобы студенты уже заранее могли оценить свои данные и решить, стоит им заниматься этой работой или лучше пойти в хирурги.

— Реабилитолог — это врач, обладающий огромным терпением. Хирург удалил аппендикс, зашил рану, спас пациента — после нагрузки доктор может выдохнуть, пациент выздоровел. А здесь человека приходится вести месяцами, следя за малейшими улучшениями в его состоянии. Ну и надо еще понимать, что жил человек, строил планы и в один момент стал беспомощным. Это сложно принять, он нередко выражает недовольство своим положением, добавим еще и общение с родными пациента. Исходя из всего этого, доктору надо быть стрессоустойчивым и скрупулезным в своей работе. Если врач не готов к такому эмоциональному напряжению, то он быстро выгорит.

А вообще я могу с уверенностью сказать, что у реабилитации большое будущее. У нас есть истории, когда люди, много лет парализованные после инсульта, уходили из нашего отделения на своих ногах. Сегодня мы радуемся, если человек после инсульта может более-менее обслуживать себя, а в Японии, например, критерий хорошей реабилитации — когда пациент может сесть за руль автомобиля. Думаю, и мы будем добиваться таких результатов, при которых пациент возвращается не просто к активной бытовой жизни, но и к социальной, в том числе — возвращается в профессию.